Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.123Saison sportive 2025-2026 (PEPINSTER)⚠ Aux utilisateurs sur Apple : LE NAVIGATEUR SAFARI N’EST PAS SUPPORTÉ ! L’iPhone N’EST PAS SUPPORTÉ Veuillez utiliser un autre navigateur tel que Google Chrome, Mozilla Firefox ou Microsoft Edge.ROI *J’ai pris connaissance et j’accepte le règlement d’ordre intérieur. Je m’engage à m’y conformer.Règlement d’ordre intérieurVeuillez sélectionner la section en fonction de l'age du gymnaste. *Poussins Eveil (2020 à 2022) – 90,00 €Gym Benjamins (2017 à 2019) – 115,00 €Gym Minimes (2014 à 2016) – 145,00 €Gym Cadets (apd 2013) – 145,00 €Abdos Fessiers 1h (apd 2010) – 90,00 €Abdos Fessiers 2h (apd 2010) – 145,00 €Dames – 90,00 €Groupes Compétitions (sous sélection) – 0,00 €* S’il s’agit d’une inscription pour une section de Compétition, le montant et les modalités de paiement vous ont été communiquées par les moniteurs. 🚫 Lorsque ce symbole apparaît : celà signifie que la section est complète. Ce choix n’est donc plus possible. La section que vous souhaitez est complète ? Inscrivez-vous sur liste d’attente. Dans le cas où une place se libérerait dans ce groupe, nous reprendrons contact avec vous.Renseignements personnels du gymnastePensez à bien indiquer ici les informations du Gymnaste. Exemple : s’il s’agit de votre enfant, c’est bien son prénom et son nom dont nous avons besoin.Nom (du gymnaste) *Prénom (du gymnaste) *Date de naissance (du gymnaste) *JJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Adresse *Commune *Code postal *Téléphone fixeGSM (ou téléphone principal) *E-mail *E-mailConfirmez l’e-mailgarde_mineurCocher uniquement en cas de garde alternée d’un mineurAdresse (du second parent/tuteur) *Localité *Code postal *Téléphone fixeGSM *E-mail *E-mailConfirmez l’e-mailSuivantFiche santéCes données resteront confidentielles et ne seront transmises qu’en cas d’urgence médicale.Opération ou maladie susceptible d'affecter l'activité sportive ? *OUINONmaladies *Prise de médicaments quotidienne ?OUINONmédicaments *Allergie à des aliments, matières, médicaments ? *OUINONallergie *Premiers soins et appel des secours *J’autorise le club à administrer au gymnaste les premiers soins d’urgence et/ou à le transférer à l’hôpital si nécessairePersonnes à contacter en cas d'urgencesPersonne 1 *PrénomNomTéléphone *Personne 2 (facultatif)PrénomNomTéléphone 2AssurancesChaque affilié, en ordre de cotisation, est couvert en cas d’accidents corporels survenus lors des activités gymniques par l’assureur de la Fédération francophone de Gymnastique. L’accident doit être déclaré à la monitrice du groupe dès qu’il survient et la déclaration d’accident complétée doit être remise au club dans les 48 heures.La déclaration est envoyée par le club à la Fédération francophone de Gymnastique qui en confirme la réception et transmet à son assureur ARENA.Toute correspondance ultérieure et l’envoi des attestations de soins et/ou justificatifs se fait entre l’assureur et la victime ou ses ayant – droits. J'accepte ces conditions *J’accepte ces conditionsAutorisation parentaleInformations à ne remplir qu’en cas d’enfant mineur sous la responsabilité d’un adulte.aut_parentaleCocher uniquement en cas de gymnaste mineur(e)Je soussigné (parent/tuteur) *PrénomNomEn ma qualité de *PèreMèreTuteurReprésentant légalNom de l'enfant *PrénomNomAutorise mon enfant à participer aux activités sportives du club *OUIVie privéeAutorise le club a transmettre les coordonnées du gymnaste (Nom, Prénom, Date de naissance, Adresse) à la Fédération francophone de Gymnastique en vue de lui délivrer une licence et l'assurer contre les accidents corporels *OUIAutorise le club à utiliser les Noms et Prénoms du gymnaste en vue de l'inscrire aux différentes compétitions *OUIAutorise le club/ la fédération à photographier / filmer le gymnaste dans le stricte cadre de ses activités sportives et à communiquer son image à des fins de promotion du club/ de la fédération sur le site du club, sur sea page facebook, sur le site de la fédération, de leurs revues éventuelles ou sur tout autre support électronique, papier ou audiovisuel en dehors de toute autre utilisation marketing *OUINONJe suis informé queLe gymnaste est couvert pour les accidents corporels survenus lors des cours uniquement après paiement de la cotisation annuelle Je peux à tout moment modifier ou retirer l’autorisation d’utiliser les coordonnées du gymnaste mais que le retrait de certaines données indispensables à la gestion du club ou dans le cadre des obligations fédérales ce retrait ne permettrait plus la poursuite des activités du gymnaste au sein du club Je m'engage à Verser la cotisation annuelle au club avant la première participation au cours. Me conformer au règlement d’ordre intérieur du club qui m’est remis à l’inscription Formulaire électronique complété en date du 6 octobre 2025.L’acceptation des conditions, la certification de l’exactitude des informations, la fourniture d’un e-mail valide et la réception d’un e-mail de confirmation tiennent lieu de signature.accept_conditions *J’accepte les conditions et je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.accept_ROI *J’ai pris connaissance du règlement d’ordre intérieur du clubSuivantInformations pour le paiementUne inscription n’est valable seulement si la cotisation a été dument payée sur le compte : “RCG Pepinster-Theux” BE55 6346 5433 0144 avec la communication “NOM + PRENOM du gymnaste + cours”, avant le premier cours.Montant de la cotisation0,00 €NameEnvoyer
